部分裁决先予执行申请书

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申请人:【         】,【男/女】,汉族,【      】年【    】月【   】日出生,住址:【     】省【    】市【    】区【    】路 【    】小区【    】号楼【    】单元【    】室。

联系电话:                    

被申请人:【单位名称】,住所地:【     】省【    】市【    】区【    】路 【    】号【     】座【    】层 【     】。

法定代表人:【        】,职务:【         】

联系电话:【           】

  

请求事项:

请求对下列申请请求先行裁决并裁决先予执行:

1、请求被申请人支付申请人工资【         】元(【      】年【    】月【   】日至【      】年【    】月【   】日期间);

2、请求被申请人支付申请人工伤医疗费【         】元(【      】年【    】月【   】日至【      】年【    】月【   】日期间);

3、请求被申请人支付申请人解除劳动关系的经济补偿金【         】元(【      】年【    】月【   】日至【      】年【    】月【   】日期间);

4、请求被申请人支付申请人违法解除劳动关系的赔偿金 【       】元;

上述各项共计:【            】元。 

事实和理由:

申请人于【      】年【    】月【   】日开始在被申请人处上班,职位为【       】,月薪为【          】。 

被申请人未正常支付工资,共计【         】元(【      】年【    】月【   】日至【      】年【    】月【   】日期间)。

被申请人未支付申请人工伤医疗费,共计【         】元(【      】年【    】月【   】日至【      】年【    】月【   】日期间)。

因【               】原因,被申请人与申请人于【      】年【    】月【   】日解除劳动关系,但被申请人未正常支付申请人经济补偿金,共计【         】元(【      】年【    】月【   】日至【      】年【    】月【   】日期间)。

被申请人于【      】年【    】月【   】日违法与申请人解除劳动关系,应向申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金,共计【     】元。

由于申请人家里已负债累累,身无分文,无法继续治病和正常生活。

依据《劳动争议调解仲裁法》第四十三条第二款:仲裁庭裁决劳动争议案件时,其中一部分事实已经清楚,可以就该部分先行裁决。《劳动争议调解仲裁法》第四十四条:仲裁庭对追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金的案件,根据当事人的申请,可以裁决先予执行,移送人民法院执行。

特此申请对上述申请请求先行裁决并裁决先予执行。

根据以上事实与法律,特此申请,望裁如所请。


此致

                    劳动人事争议仲裁委员会

                          

申请人(签名或盖章):    

               

                                           【       】年【    】月【   】日



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